El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ha fet públic el Pla d’Actuacions 2025 per a la integració de l’atenció a pacients fràgils, amb cronicitat complexa (PCC) o avançada (MACA). Aquest nou full de ruta, amb un marcat caràcter pràctic, té com a propòsit fonamental oferir una atenció més personalitzada, proactiva i integrada a aquelles persones que, a causa de la seva condició de salut, requereixen un seguiment més intensiu i una coordinació més estreta.
Més dies al domicili i menys reingressos hospitalaris
Com succeeix a la majoria de països desenvolupats, les persones amb cronicitat complexa i avançada, que representen només un 5% de la població, absorbeixen gairebé la meitat de tot el pressupost del Departament de Salut. Tot i això, s’estima que un 30% d’aquests recursos no generen un valor real o no beneficien de manera efectiva aquests pacients. Aquesta situació es deu, en gran part, a la manca d’individualització de l’atenció i a una resposta sovint poc coordinada entre els diferents serveis.
Amb l’objectiu de millorar aquesta realitat, el 2024 es va posar en marxa una sèrie d’actuacions que van permetre identificar 300.000 d’aquestes persones més vulnerables, amb la finalitat de proporcionar-los una atenció més adaptada i coordinada. Aquesta estratègia va propiciar un increment del 20% en els plans individualitzats (PIIC) per a aquesta població, contribuint també a una reducció del 4% en les hospitalitzacions i d’un 6% en els reingressos a 30 dies. A més, es va observar un augment en els dies que aquests pacients van poder romandre al seu domicili: per als pacients amb cronicitat complexa (PCC), els dies a casa van passar de 354,8 a 357,4 (+2,6 dies), mentre que per als MACA, van augmentar de 342,8 a 346,9 (+4,1 dies).
El Pla 2025 actual cerca continuar millorant l’eficiència i la qualitat de l’atenció, situant el pacient al centre del sistema mitjançant una atenció personalitzada i una planificació estratègica que asseguri una coordinació efectiva entre els recursos territorials. Així mateix, busca oferir una resposta més preventiva, de qualitat i resolutiva per a les persones fràgils.
Cinc eixos d’actuació clau del Pla 2025
Aquest pla, fruit d’un ampli consens, té com a finalitat seguir millorant els resultats de l’atenció a aquestes persones. Per a l’any 2025, el pla presentat posa un èmfasi especial en cinc eixos estratègics:
- Prevenció i apoderament: Es fomenta el coneixement i la capacitat d’autogestió de les persones i els seus cuidadors mitjançant el reforç de programes específics (Programa Pacient Expert, Cuidador expert i de suport entre iguals), així com la prevenció de la fragilitat (mitjançant una prova pilot en 20 equips d’atenció primària que es durà a terme en els propers mesos).
- Individualització de l’atenció: Es reforça la identificació de persones amb cronicitat complexa i avançada, la valoració multidimensional i la planificació de decisions anticipades.
- Resposta territorial integrada: Es desplegarà la Ruta Assistencial de Complexitat 2.0 a tots els territoris de Catalunya, incloent la resposta 7×24 adaptada a les necessitats de cada persona. Aquesta ruta assistencial de complexitat 2.0 implica un acord de col·laboració entre els diferents dispositius d’atenció d’un mateix territori, amb l’objectiu de coordinar esforços i planificar de manera conjunta l’atenció a les persones amb cronicitat complexa i avançada, per tal de garantir que cada persona rebi els suports que necessita, en el moment i lloc adequats, evitant duplicitats i millorant la seva qualitat de vida. Actualment ja s’ha iniciat aquest desplegament en el 93% dels territoris de Catalunya.
- Formació i sistemes d’informació: Es posen a disposició dels professionals cursos especialitzats i eines digitals per facilitar l’atenció centrada en la persona.
- Avaluació i millora contínua: S’estableixen indicadors clau i es promouen espais de treball col·laboratiu per compartir aprenentatges entre territoris.
Beneficis directes per a la ciutadania
Aquest Pla d’actuacions preveu beneficis tangibles per a les persones:
- Més atenció personalitzada i al domicili: El pla promou l’atenció de les persones més fràgils, amb cronicitat complexa i amb malalties avançades en el seu entorn domiciliari o comunitari (incloent també l’àmbit residencial), evitant desplaçaments i hospitalitzacions innecessàries.
- Plans de cures adaptats a cada persona: El Pla d’actuacions afavoreix que els ciutadans disposin d’un pla individualitzat (PIIC) que reculli els seus objectius, preferències i necessitats. L’objectiu per a aquest 2025 és que la majoria de les persones identificades tinguin aquest pla individualitzat.
- Suport per a cuidadors familiars: El Pla promou dinàmiques d’apoderament dels ciutadans i grups d’ajuda entre iguals, perquè qui cuida també se senti acompanyat i format.
- Prevenció abans que aparegui la discapacitat: Es desplegaran programes específics en 20 CAP per detectar i revertir precoçment la fragilitat en persones grans.
Millores per als professionals de salut
El pla també contempla importants avenços per als professionals sanitaris:
- Noves eines digitals i suport tecnològic: Es posen en marxa algoritmes intel·ligents per ajudar a identificar aquestes persones, així com un visor de cronicitat integrat amb informació clínica i social.
- Formació accessible i útil: Aquest pla inclou un itinerari formatiu per acompanyar els professionals.
- Més coordinació i menys burocràcia: En el marc d’aquest Pla, es desplegaran les Rutes territorials de Complexitat, que estableixen circuits clars entre els diferents dispositius (atenció primària, intermèdia, hospitalària d’aguts, serveis d’emergències mèdiques, serveis de salut mental, residències, serveis socials, etc.) orientats a millorar les transicions i evitar duplicacions.
Atenció especial a la salut mental i la infància
El Pla 2025 incorpora per primera vegada un enfocament específic per a poblacions amb complexitat en l’àmbit de la salut mental i en edat infantojuvenil. Es preveu identificar millor aquests perfils i desenvolupar PIICs adaptats a les seves necessitats.
Amb aquest pla, el Departament de Salut reafirma el seu compromís amb un model d’atenció sanitària que posa les persones al centre, adaptant els serveis a la seva realitat, preferències i entorn, amb l’objectiu de garantir que les persones siguin ateses en el moment adequat, en l’entorn més apropiat i per part dels professionals que millor puguin donar resposta a les seves necessitats.
